Re: Otěhotnění při velké nadváze

mě stránka funguje, ale můžu zkopírtovat:
"Patofyziologické mechanismy účinku obezity
Jak je uvedeno výše, tyto mechanismy nejsou ještě zcela objasněny. U žen s nadváhou a u obézních žen jsou popisovány poruchy plodnosti na všech úrovních. Obezita ovlivňuje všechny fáze od ovulace přes početí, implantaci, vývoj plodu, průběh těhotenství, porod i postnatální vývoj novorozence. V četných studiích (bude dále rozvedeno) jsou popisovány: anovulace, snížená šance na početí, zvýšená potratovost, vyšší výskyt vrozených vývojových vad, těhotenské a porodnické komplikace. Mnoho studií se věnuje tematice poruchy na úrovni pohlavních hormonů a SHBG (sex hormone binding globulin/globulin vážící pohlavní hormony), hyperandrogenismu, hyperinzulinémie, PCOS (syndrom polycystických ovarií), leptinu.
Nerovnováha na úrovni pohlavních hormonů
Nárůst tukové tkáně vede k alteraci pohlavních steroidních hormonů (androgeny, estrogeny, SHBG). Změny SHBG veNeplodnost dou k alteracím dodávky androgenů a estrogenů k cílovým tkáním. Regulace SHBG je pozitivní: estrogen, jódtyronin, růstový hormon, a negativní: androgen, inzulín. Inzulín jako inhibiční faktor způsobuje snížení hladiny SHBG u obézních žen,(5) u centrálního typu obezity je hladina SHBG nižší ve srovnání s ženami s periferním typem obezity.(6) U pacientek s viscerálním typem obezity je v důsledku vyššího cirkulujícího inzulínu inhibována syntéza SHBG v játrech, následně dochází ke zvýšení cirkulujících steroidních hormonů vázaných na SHBG, a to zejména testosteronu, dihydrotestosteronu a androstendiolu.(7) Díky poklesu SHBG dochází ke zvýšené expozici cílových tkání také estrogenům, dále u obezity dochází k tvorbě inaktivních metabolitů sloužících jako rezervoár aktivních, přičemž koncentrace estrogenů v krvi bývá normální. Tuková tkáň slouží jako rezervoár hormonů a pomáhá udržovat normální hladinu v krvi. Zvýšená produkce estrogenů se vyskytuje hlavně u periferního typu obezity.(8) Vzestup estrogenizace u žen s prostou obezitou může být důležitým protektivním faktorem před rozvojem abdominálního typu obezity. Estrogeny snižují denzitu androgeních receptorů. Rozdílnost v rozložení tukové tkáně podle pohlaví je pod vlivem pohlavních hormonů.(9) Jiné práce popisují efekt inzulínu cestou IGF-1, kdy dochází ke zvýšení LH steroidogeneze v tékálních buňkách, vzestupu ovariálních androgenů a apoptóze granulózových buněk.(10) V tukové tkáni dochází ke konverzi androgenů na estrogeny a následně k inhibici sekrece gonadotropinů.(11) Tyto mechanismy jsou spojovány s anovulačním typem neplodnosti.
Metabolický syndrom, syndrom X, Reavenův syndrom a PCOS
Metabolický syndrom je dnes již poměrně dobře známá jednotka kombinující centrální typ obezity, poruchu glukózového metabolismu, poruchu lipidového metabolismu a hyperurikémii. Inzulínová rezistence poměrně výrazně koreluje s hodnotami BMI, je vnímána jako přesnější ukazatel metabolické aktivity u obezity. BMI > 30 pro bělošskou rasu je spojován se vzestupem rizika metabolických defektů.(12) PCOS jako jedno z nejčastějších endokrinologických onemocnění žen ve fertilním věku s pestrým fenotypickým vyjádřením je velmi často spojeno s patologiemi, které řadíme do metabolického syndromu.(13) Postihuje 5–10 % žen v reprodukčním věku a je jednou z hlavních příčin ženské neplodnosti. Podle tzv. Rotterdamských kritérií z r. 2003 je PCOS definován přítomností alespoň dvou z následujících tří kritérií:(14) chronická oligo/anovulace, hyperandrogenémie/hyperadrogenismus, ultrazvukový obraz. Obezita se objevuje u 30–75 % žen s PCOS.(15) Dvacet až čtyřicet % žen s PCOS má poruchu glukózové tolerance(16) a ženy s PCOS mají 3–7krát vyšší riziko rozvoje NIDDM.(17) PCOS tvoří 90–95 % žen, které navštěvují centra asistované reprodukce s anovulací. Nejméně 40 % z nich je obézních mají vyšší inzulínovou rezistenci ve srovnání s pacientkami s normálními ovarii.(18) V některých studiích se objevuje leptin jako možný kandidát hrající podstatnou roli v patogenezi hyperandrogenémie a neplodnosti u žen s PCOS. Leptin je protein tvořený v tukové tkáni, předpokládá se jeho podíl na regulaci energetické bilance, ovlivnění příjmu potravy. Receptory pro leptin byly mimo jiné nalezeny i na vaječníku. Leptin ovlivňuje ovariální steroidogenezi přímo nebo přes IGF-1 (insulin like growth factor 1), TGFß (tumor growth factor ß), inzulín, LH (luteinizační hormon),(19) jeho koncentrace v ovariu může interferovat s vývojem dominantního folikulu a dozráváním oocytu.(20) Podobně je zmiňován ghrelin – protein tvořený převážně v žaludku, účastnící se regulace příjmu potravy, jehož receptory se nachází také na gonádách. Plazmatická hladina je snížena u obézních žen a u PCOS.(21) Ghrelin má inhibiční efekt na enzymy zapojené do produkce androgenů.(22)
Obezita a přirozená plodnost
Na prvním místě stojí za zmínku vztah tělesného tuku a menstruační cyklus. Běžně je znám fakt, že menarche začíná s určitou zásobou tělesného tuku. Pokud se tělesná váha sníží pod určitou úroveň (např. anorexie, vrcholové sportovkyně), dojde ke ztrátě cyklu. Naopak u obézních dívek se menstruace objevuje dříve. Například Norman a Clark popsali v roce 1998 časnější nástup menarche u obézních žen, ale popsali také o několik let dříve počátek ovariálního selhání a nástup menopauzy.(23) Změny tělesné váhy, tělesné kompozice a obezita mají vztah k pubertálnímu vývoji.(24) Jako jeden z možných mechanismů je popisován centrální efekt leptinu jako hlavního produktu tukové tkáně, jeho vliv na gonadotropiny a iniciaci nástupu puberty.(25) Vztah mezi centrálně působícími hormony a metabolicky aktivními působky tukové tkáně v souvislosti s iniciací puberty a následného vývoje je popsán například ve studii Budak a spol. z roku 2006.(26)
Menstruační cyklus
Nejčastěji popisovanou abnormalitou v souvislosti s obezitou jsou poruchy cyklu. V několika studiích byla potvrzena asociace mezi přírůstkem hmotnosti a poruchami cyklu. Lake na 6000 ženách prokázal zvýšené riziko vzniku problémů s menstruací při počátku obezity v dětství a časném dospívání.(27) Velmi často se jedná o anovulační cykly. U obézních žen je popisována hlavně anovulační příčina sterility, ale zároveň jsou důkazy, že nadváha může ovlivňovat spontánní koncepci u žen, které ovulují.(28) Vzestup poměru pas : boky > 0,85 a BMI > 30 snižuje na polovinu šanci na spontánní koncepci i u žen, které ovulují. U pacientek podstupujících inseminaci s dárcem (male factor) je prokázán pokles pravděpodobnosti početí o 30 % na jeden cyklus na 0,1 jednotku poměru pas : boky.(29) U obézních pacientek je zvýšené riziko potratu po spontánní koncepci,(30) po IVF(31) i po darovaném oocytu.(32) U rekurentních abortů je zvýšené riziko výskytu inzulínové rezistence. Mechanismus účinku je možný ovlivněním fibrinolýzy u obézních PCOS přes PAI-1 (inhibitor aktivátoru plazminogenu 1).(33)"